Dispositivos
institucionales y función del analista
Primero les voy a contar
un poco como pensé en desarrollar esta clase, en función del tema del curso que es la función del
analista en los dispositivos de atención, y en función del interés mencionado en
relación a que pueda transmitir algo de mi rotación por India. Me di cuenta de
que era empezando por ahí, por la pregunta que a mi se me armo, estando allá cuando llegué, que podía ordenar el resto de la clase.
Así
que voy a empezar por India, para desde ahí ir a los dispositivos
institucionales en general, después voy a ir al centro de salud que es lugar donde yo trabajo, para finalmente
abrir el tema de la función del analista en los dispositivos de atención.
#India: En India rote
por un hospital que se llama NIMHANS. Cuando llegué el caos de India se
encontró con el caos de mi cabeza en ese momento aturdida con el encuentro con
ese mundo tan diferente, y la pregunta que pude armar y que me permitió empezar
a ordenarme un poco, fue porque en India el tipo de abordaje de salud mental
ecléctico (se planifica el manejo de un caso
escogiendo entre posibles técnicas utilizadas por diferentes escuelas
como la humanística, sistémica,
psicodinámica, de foco emocional; con un predominio de las terapias cognitivas
y comportamentales) y no psicoanalisis? ¿Por qué la elección de este modo de
abordaje en el que se prioriza el presente, la rápida supresión de los
síntomas, el número limitado de sesiones, y la dirección del tratamiento por
parte del terapeuta?
Algunas de las respuestas con las que me fui
encontrando se vinculan a la realidad
socio-económica de India: la existencia de una demanda masiva de tratamiento, y
la lejanía de quienes asisten al hospital,
las características de la población: heterogénea (diferentes orígenes
raciales, dialectos, religiones,
costumbres a lo largo de todo el país), carenciada (una gran parte de la
población tiene sus necesidades básicas insatisfechas) y con altos índices de
analfabetismo. Al mismo tiempo yo me preguntaba, ¿no nos encontramos con estas
características en la población que atendemos en el hospital?
Por otro lado
aparecería el tema de lo cultural. Se llama a la cultura de la india colectivista,
a diferencia de la occidental más individualista. En India la gente nace en grupos, castas, subcastas,
clanes, o comunidades religiosas. Se vive con una constante sensación de ser
"parte de". Las interacciones
sociales es lo que se prioriza, ya sea
en la familia, ya sea en la sociedad, y se espera que los lazos sean duraderos
Y según el imaginario social
predominante contribuyen al desarrollo personal, incluso son determinantes de
la posición económica y social que se
puede alcanzar.(INTERNACIONES DE LA FAMILIA)
Además me
parece importante ubicar que en este tipo de culturas interdependientes se
tiende a seguir normas sociales y a
mantener relaciones normativas y obligatorias (“se debe ser receptivo y
responder a las necesidades, expectativas y deseos de los otros”). Es decir son
sociedades moralistas, y que además se organizan desde las jerarquías, ya sea
en lo laboral, en lo social (sistema de castas, y posiciones económicas), y en
lo familiar. Vale la pregunta: ¿Responden
la solidaridad, la cooperación
mencionada a la elección personal de los individuos, o a la fuerza
que adquiere la moral como imposición de valores y orientaciones prácticas?
Pero lo que
empecé a plantearme es que en India no
solo contamos con la cultura propia de la India, con sus valores, costumbres,
religiones, etc., sino también con una cultura global, que se encuentra en
pleno proceso de cambios; los cuales son parte de un movimiento que responde a una misma lógica:
la lógica capitalista y la del mercado que también llegó a India. India es metafóricamente casi
una colonia norteamericana en este momento, se puede ver además la gran
idealización que sienten los indios por occidente y por Norteamérica más
específicamente.
Empecé a pensar que
este tipo de abordaje en salud mental en donde se prioriza la rápida supresión
de los síntomas, las pocas entrevistas, la adaptación del individuo al medio
circundante tenía que ver con que la salud de los individuos no queda exenta de
ser un valor de mercado. Es decir el abordaje en salud mental determinado por
la lógica que comanda.
Se estarán preguntando
a donde voy con todo esto. India me
sirvió para empezar a pensar esta
cuestión más estructural vinculada a los dispositivos de atención, las instituciones, productoras de subjetividad, están al servicio de
una lógica.
Esto que empecé a
pensar en India Althusser
me sirvió para poder formalizarlo, tiene
un libro que se llama “Ideología y aparatos ideológicos del estado. Freud y
Lacan”. Acá él plantea que está el Estado
y los aparatos ideológicos del Estado.
Define a estos últimos como sistemas simbólicos ideológicos a partir de los
cuales el Estado comanda la moral de un país (implicada en esa moral la lucha
de clases, es decir la reproducción de las relaciones de explotación de una
clase sobre otra, la jerarquía). Entres ellos, la educación, la familia, la
cultura, la iglesia, la propaganda. Si bien no nombra directamente a las
instituciones de salud, la propuesta que les hago hoy es que hay que pensarlas
en esa serie, tenemos que poder pensarnos atravesados por eso, de lo contario
se desconoce la matriz simbólica de las que somos efecto. Es decir estos
aparatos ideológicos del estado son funcionales al poder dominante, Con lo cual, la salud de los individuos
no queda exenta de todo ello, y va a estar determinada por los valores de la
lógica que comanda, por cuestiones ideológicas, morales, simbólicas.
Es imprescindible si
trabajamos en un dispositivo institucional pensarnos atravesados por la
ideología, no estamos limpios de ello, pero una cosa es estar advertido y otra
quedar a merced sin saberlo.
Voviendo a India, un tratamiento que apunte a dar
lugar al sujeto, cuya ética tiene su
soporte en el goce, y en la simbolización de ello para que
cada uno pueda armar su propia ley, disfuncionaliza
con todo esto, es decir no es viable en una sociedad que se rige por un discurso moral , jerárquico, y que además podría decirse que es casi colonia de la potencia capitalista,
idealización por la cultura norteamericana.
A partir de todo esto se abre una
pregunta que desde mi lectura es imprescindible poder hacernos como profesionales que trabajamos en un
dispositivo de atención que forma parte de una estructura mayor, como lo es el sistema de salud, la salud pública. ¿Qué
lugar, si lo hay para el psicoanálisis, en la institución? ¿Cómo pensar
la inserción del psicoanálisis con un discurso que tiene como soporte lo real
del objeto (Su eje es que no puede olvidar el punto de falta central, olvidar
eso es denegar la castración, la falta. . En el seminario 11 L define al
psicoanálisis como praxis de lo real, está
orientado hacia lo que en la experiencia es el hueso de lo real. La ética del
psicoanálisis tiene soporte en el goce y apunta a ponerle marca simbólica a lo
real para que cada uno pueda armar su propia ley) en un dispositivo cuyo
soporte es la ideología, es decir un discurso cuyo soporte es lo simbólico, la
moral, etc, pensado desde un para todos?
Por ahí suena fuerte porque uno
da por sentado que funcionamos como analistas por el solo hecho de formarnos en
psicoanálisis, analizarnos y supervisar, y que por ende hay psicoanálisis en la
institución si yo lo ejerzo. Yo no digo que no, pero mi propuesta es que hay
que pensar las coordenadas desde las que nos pensamos y pensamos nuestro
trabajo en una institución.
Antes de meterme con esto, quería
contarles un poco del dispositivo institucional en el que yo trabajo.
#Trabajo en un CESAC, Que es un Centro
de salud y acción comunitaria?
Los centros de salud están enmarcados dentro de lo que la ley 153, ley básica de salud define como
primer nivel de atención. Es decir que son la puerta de entrada principal al
sistema de salud. Forman parte del área programática de un hospital
(delimitación geográfica poblacional, se articulan con las comunas, sede
administrativa de las competencias locales en salud)junto con el hospital y
otros efectores del sistema de salud, por ejemplo centros de día, centros
médicos barriales, médicos de cabecera.
LA IDEOLOGIA QUE
COMANDA como en todo dispositivo institucional estatal es la del sanitarismo ( Conjunto de principios ideológicos y éticos,
teorías científicas y tecnológicas, tecnologías y prácticas por medio de las
cuales el Estado apunta a promover y proteger la salud pública en una
sociedad, lo cual implica a la salud individual de sus habitantes)
El sanitarismo, tiene la
idea de pensar la salud como “completo
bienestar psicológicos, físico y social, lo que va en la serie de aspirar a que
el paciente alcance la felicidad(malestar en la cultura) p.76.idea de alcanzar
la completud, la unicidad. Freud en el malestar en la cultura plantea los seres
humanos aspiran a la felicidad, quieren alcanzar la dicha, que eso forma parte
del programa del principio del placer, pero plantea al mismo tiempo que nada esta preparado en el macrocosmos ni en
el microcosmos para la “felicidad”, que por nuestra constitución misma ese
programa es irrealizable.
Para el psicoanálisis hay
malestar en la cultura y es estructural, es decir, hay lazo al masoquismo, por
ser sujetos atravesados por el lenguaje va a haber malestar vinculado a esa
marca.
Es decir somos convocados para
llevar al pte al bienestar desde esta definición de la OMS, pero sabemos que el
pte esta mordido por el lenguaje ¿Cómo pensar la función del analista entonces
en estos dispositivos de atencion? Como pensarnos ahí donde somos convocados
para algo que por estructura sabemos que es imposible?
Voy
a ubicar DOS puntos
que hacen a lo específico del trabajo
en un cesac para pensar desde allí la posible inserción del analista: la
interdisciplina por un lado y las actividades de prevención y promoción por
otro lado.
1)El trabajo interdisciplinario . (ejemplo el
trabajo con psiquiatras, trabajadores sociales, clínicos, ginecólogos,
pediatras, enfermeros).
Me sirve
para pensar la función del analista en relación a este tema, psicoanálisis y
medicina de Lacan.
Allí
Lacan plantea es en el modo de dar respuesta a la demanda que el médico va a
poder mantener su posición.
Al mismo
tiempo queda ubicado en esa conferencia que es en ese modo de dar respuesta a
la demanda que aparecen algunas fallas, no todo lo que el paciente demanda es
lo que desea, incluso puede desear lo opuesto,
y no todo en el cuerpo del paciente es materia, Lacan dice un cuerpo está
hecho para gozar y para gozar de sí mismo.
Entones
es ahí donde la medicina falla, donde entran a jugar los psicoanalistas. Falla
no porque haya hecho algo mal, falla en el sentido de que psicoanálisis y
medicina se ocupan de cosas distintas, el saber medico quiere que el dispositivo
del saber medico circule, el psicoanálisis apunta a poner marca simbólica a un
real, para que cada sujeto pueda armar su propia ley. Es en ese punto que el
psicoanálisis tiene algo para decir, para aportar
allí en donde la medicina falla.
Por
ejemplo, en el cesac una clínica brinda tratamiento para que ptes dejen de
fumar, y cada dos por tres viene y me dice, no sé qué pasa con a, con b, con c,
que a pesar de que siguen el tratamiento no pueden dejar de fumar, podrás
verlos?. Ahí muestra ambas cuestiones puede que lo que demandan , es decir la
curación, sea diferente de lo que desean, y además se pone de manifiesto que el
cuerpo goza, que no alcanza con ese tratamiento para el cuerpo pensado como
materia.
¿Cómo
hacer para entrar y estar en un lugar con estas coordenadas parado desde otro
soporte? Todos los tratamientos en el hospital habría que pensarlos desde acá.
2)En
los mismos se realizan actividades de prevención y promoción de la salud,(también
se realiza asistencia ambulatoria). Que son la promoción y prevención de la
salud? Se realizan actividades que apuntan a promover la salud como la palabra
misma lo dice (juego -teca, taller de cine debate, teatro espontaneo, talleres
de alimentación saludable) y de prevención de la enfermedad, es decir, aquellas
actividades que está directamente vinculadas a prevenir enfermedades (por
ejemplo: talleres en los colegios sobre educación sexual, prevención de
tuberculosis, de adicciones, embarazo adolescente).
Para dar
cuenta de lo que pienso respecto de la inserción del analista respecto de estas
actividades voy a comenzar contándoles una experiencia que tuve con el taller cine debate.
Me
interesaba este espacio que se desarrolla en la parroquia del barrio. Lo
realizábamos dos trabajadoras sociales y yo. Cuando entro en el cesac me
invitan y me pareció sumamente interesante. Como pensaba mi inserción allí?
Utilizar las películas como excusas para dar lugar a la palabra a sujetos que
están directamente aplanados, a lo que es la posición de objeto propia de todo
neurótico se le suma el contexto socioeconómico de estas personas, que
contribuye al aplanamiento y sumisión en la que gran parte de la población del
barrio se encuentra . Cuando empiezo a
concurrir a este espacio me empecé a encontrar con que de lo que se trataba era
de explicar la película a los allí
presentes, se les daban clases a partir de la temática de la película, es
decir, se les llenaba la oreja de educación, y se les tapaba la boca. No había
chance de pensar a esos individuos como sujetos, se los confirmaba en posición
de objeto. Es decir, me encontré con que el dispositivo que había querido armar
se convirtió en aparato simbólico del estado, con la educación se busca que la gente
mire lo “bueno y malo” desde los ojos de quien transmite, nada más en contra de
apuntar a lo singular de cada quien, a lo que cada quien tenga para decir.
Me
parecía interesante comentarles este contraejemplo para plantear mi posición
respecto de la prevención y promoción de la salud, que implican educación. Promoción
y prevención trabajan con la anticipación, el psicoanálisis trabaja con la
repetición y el apres-coup. En este caso lo que quise mostrarles es el límite
del armado, que es con lo que me encontré.
¿Cómo
pensar la inserción como analista en un dispositivo cuyo eje es la educación?
Creo que
mi posición al respecto quedo respondida con el contraejemplo. No pienso que
uno como analista pueda insertarse en las actividades de promoción y prevención
como analista, sí que pueda usar esas actividades como excusa, pero uno debe
estar advertido de los límites con lo que probablemente se vaya a encontrar. (Se
quedaban por sumisión no por interés.)
Esto
tiene que ver con lo que vengo insisitiendo y plnateando que es la importancia
de estar advertido de las coordenadas simbólicas del dispositivo del que se
forma parte.
En
relación a esto, a esta idea de pensar al dispositivo del que se forma parte
como parte de una estructura mayor, que es el sistema de salud, me interesa hacer referencia a un punto que me parece
crucial y del cual muchas veces no nos percatamos pero que es determinante a la
hora de pensar la función del analista en los dispositivos de atención, por
ejemplo un cesac o cualquier otro. Estamos acostumbrados a pensar que el
paciente cuando viene y pide un turno contrata con nosotros , cada uno de
nosotros, pero la realidad es que el paciente contrata con otro, el Otro
institución, hospital, centro de salud, gobierno, etc. Generalmente hablamos de
mi paciente, creyéndonos que el paciente tiene ligazón con nosotros pero en
realidad el lazo es a la institución.
Es una
cuestión estructural, de la estructura del aparato, uno no puede hacer más que
lo que el aparato le permite, lo simbólico ordena.
Y esto
tiene consecuencias, ya sea para el sujeto que viene y consulta como para el
profesional, se me ocurre ubicar TRES:
a)Por el
lado del paciente: La idea de hospital es de un Otro absoluto, hegeliano,
imaginario, todo lo que para el paciente va a tener como limite al hospital
mismo, por ejemplo el pte que viene a cualquier hora porque el Otro esta todo
el tiempo. Si uno es hospital tengo que atenderlo, como no lo voy a atender.
Deber moral. Como pensarnos desde ahí?
b)Armado
de la transferencia:Las
coordenadas de las que habla Freud (Sobre la iniciación del tratamiento, nuevos
consejos sobre la técnica del psicoanalisis) para la instauración de un
tratamiento analítico, dinero y tiempo las rige la institución no el analista. Freud
plantea estas condiciones como cruciales para el manejo de la transferencia y
plantea que son puntos que como analista se deben decidir desde el principio de
una cura. Como pensar entonces la
instalación de la transferencia?
c)Cierre
de los tratamientos:Duración
de los tratamientos en el hospital por lo general no es algo que se lo piense
analíticamente. Los ptes quedan por ejemplo a merced del residente, de la
finalización de la residencia , de la rotaciones, etc.. , se termina trabajando
burocráticamente, (burocacrica es legalización de lo administrativo del estado).
¿Cómo hacer para que lo burocrático de la institución no comande el
tratamiento? Si uno quisiera funcionar como analista, pensarse como analista al
menos hay que poder empezar a cuestionar esto. Hay que ver si hay posibilidad
de que no.
¿Cómo pensarnos como analistas bajo estas
condiciones? No solo me parece crucial abrir esta pregunta
que pone de manifiesto que el lugar del psicoanálisis en las instituciones
no va de suyo, es decir, no va de suyo que tengamos un lugar ganado en la
institución, si no que además por otro
lado permite empezar a poner sobre la mesa las cartas con las que jugamos y eso
es la único que va a permitir pensar que estrategia voy a implementar para
jugar y no quedar como marioneta del sistema sin saberlo.
La idea
que quería transmitirles es que conocer los condicionamientos simbólicos no nos
deja a merced de…, ni subjetivando
angustiosamente fracaso, cuando muchas veces se trata de los límites, topes de la institución. Por otro lado permite
valorar al otro, darle realmente un lugar como sujeto, porque ubicando los
ideales y advertidos de la burocracia institucional, no le hacemos pagar los
platos al paciente. Ejemplo de esto sería
cómo pensar el cierre de los tratamientos teniendo como eje al paciente y no la
institución, o dejar en claro desde el principio las coordenadas burocráticas
para que el pte pueda elegir.
Si
trabajamos en el ámbito público tenemos que estar advertidos de que nuestra
práctica está inevitablemente atravesada por todo esto.
Paula Sandoval
